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Revista Española de Artroscopia y Cirugía Articular

Caso clínico 22

Ficha

Rescate artroscópico de fracaso de intervención Putti Platt
Marzo 2010
Autor: Dr. Carlos Molano Bernardino
Departamento de COT. Unidad de Hombro, Ibermutuamur. Sevilla (Spain)

Caso clínico de un paciente de 33 años, accidente laboral, intervenido de hombro derecho mediante técnica de Putti Platt presentaba dolor y rigidez de su hombro.

Incluye vídeo de la intervención.

RESCATE ARTROSCÓPICO DE FRACASO DE INTERVENCIÓN PUTTI PLATT

Autor: Dr. Carlos Molano Bernardino

Dpto. de C.O.T., Unidad de Hombro, Ibermutuamur SEVILLA

Resumen

Un paciente de 33 años, accidente laboral, intervenido de hombro derecho mediante técnica de Putti Platt presentaba dolor y rigidez de su hombro. Se realizó una capsulotomía anterior y tenolisis artroscópica del tendón subescapular, y finalmente reparación de lesión de Bankart según técnica estándar, con buen resultado clínico y laboral.

Historia Clínica

Este caso se trata de un paciente varón de 33 años que llegó a la consulta con diagnóstico por RMN de rotura de tendón subescapular.

Había sido sometido a intervención de Putti-Platt por cirugía abierta 8 meses antes. La indicación para la intervención de Putti Platt había sido dolor residual persistente después de un primer episodio de luxación traumática, ocurrida con 32 años.

Tras completar el tratamiento rehabilitador el paciente se quejaba de "bloqueos" en el hombro y en el examen físico presentaba limitación de rotación externa e interna con topes dolorosos a 45º de rotación externa y 45 º de interna.

En la RMN se informaba de una rotura de tendón subescapular. Haciendo una visualización de las imágenes con la perspectiva clínica del artroscopista nuestra interpretación era que la alteración de la señal podía corresponder con la cicatrización entre tendón subescapular y capsula articular propia de la intervención de Putti Platt. Asimismo se comprobaba la desinserción del labrum (imagen 1) Revisando la RMN previa a la intervención de Putti Platt se comprobó existencia de lesión de Hill Sachs (imagen 2) y de Bankart (imagen 3).

Artros
Imagen 1

Artros
Imagen 2

Artros
Imagen 3

Hallazgos y tratamiento artroscópico

Se realizó una artroscopia de hombro. Los hallazgos intraoperatorios fueron 1 lesión de Hill Sachs, 2 lesión de Bankart, 3 artrofibrosis capsula anterior 4 atrapamiento de tendón subescapular por la fibrosis.

Nuestro tratamiento fue 1: liberación del tendón subescapular mediante resección de la fibrosis cicatricial. 2 reinserción de labrum a situación anatómica mediante técnica estándar (según G. Gartsman, 1).

Se presenta el vídeo (9 minutos) de la intervención con comentarios del autor explicando cada uno de los pasos. La primera parte del video 3 minutos explica los pasos específicos para el rescate del Putti Platt. Los 6 minutos restantes explican una reparación de lesión de Bankart según técnica habitual, en este caso con 3 anclajes roscados.

Video 1

Seguimiento y tratamiento postquirurgico

El tratamiento postoperatorio consistió en rehabilitación precoz, con una primera fase de 9 semanas de movimientos pasivos asistidos por fisioterapeuta para recuperación de la flexibilidad articular, y después una fase de potenciación muscular que se extendió durante otras 11 semanas más.

A los 4,5 meses de la artroscopia el balance articular pasivo y activo en flexión y abducción era completo, la rotación interna también y la rotación externa tenía déficit de 20º. Las maniobras de inestabilidad eran negativas. Conseguía levantar pesos de 3 grs. con codo extendido. Se consideró el proceso finalizado y se interrumpió el tratamiento rehabilitador.

Se trataba de un accidente de trabajo y nuestro tratamiento se realizó en el ámbito de una mutua de accidentes de trabajo.

El paciente seguía refiriendo dolor en cara anterior de hombro, y solicitó valoración por la Unidad de Valoración Médica de Incapacidades de la Seguridad Social que dictaminó reincorporación laboral por curación sin secuelas.

Discusión

Éste caso es un buen ejemplo de cómo la artroscopia permite una evaluación y tratamiento de los problemas de inestabilidad más precisa que la cirugía abierta. El tratamiento inicialmente realizado a este paciente no resolvió su problema porque no reparó la desinserción antero inferior del labrum (Lesión de Bankart), que es la principal causa de inestabilidad en las luxaciones traumáticas como la de este paciente.

Además, la artrosis ha sido descrita como una complicación a largo plazo de la intervención de Putti Platt.

A nuestro entender, el paciente presentaba dos problemas: dolor secundario a inestabilidad y rigidez iatrogénica post quirúrgica. Consideramos la rigidez en rotación externa secundaria a la capsuloplastia anterior reforzada con tenoplastia de tendón subescapular. La rigidez en rotación interna secundaria a la inmovilización posquirúrgica y un protocolo de rehabilitación incompleto. Atribuimos los síntomas de "bloqueo" del hombro a episodios de subluxación secundarios a la lesión de Bankart.

Mediante el tratamiento artroscópico se consiguió una mejor comprensión y resolución de las lesiones. Mediante la tenolisis y capsulotomía anterior se consiguió restituir el balance articular y mediante la reinserción del labrum se resolvió la inestabilidad.

Bibliografía

(1) Gartsman GM, Roddey TS, Hammerman SM. Arthroscopic treatment of anterior-inferior glenohumeral instability. Two to five-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. 2000 Jul;82-A(7):991-1003.

(2) Hawkins RJ, Angelo RL. Glenohumeral osteoarthrosis. A late complication of the Putti-Platt repair. J Bone Joint Surg Am. 1990 Sep;72(8):1193-7.

(3) Zaffagnini S, Marcacci M, Loreti I, Visani A, Vascellari A. Results of the original Putti-Platt procedure for shoulder instability: review of Putti's scholar experience. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2000;8(5):314-9.