Comentario a: "Complications of biceps tenodesis based on location, fixation, and indication: a review of 1526 shoulders"

Tipo de artículo
Región anatómica
Portada de la revista J Shoulder Elbow Surg. 2019 Mar.

Comentario sobre un artículo

Comentario a "Complications of biceps tenodesis  based on location, fixation, and indication: a review of 1526 shoulders".
 

Drs. Ángel Calvo Díaz y Pablo Carnero Martín de Soto
Arthrosport Zaragoza. Zaragoza.

Artículo publicado en: Journal of shoulder and elbow surgery; 2019 Mar;28(3):461-469.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.jse.2018.09.005

 

Se presenta el comentario referente al artículo de McCrum et al1 acerca de los resultados de las tenodesis del tendón de la porción larga del bíceps (TPLB) en una serie retrospectiva de 1526 pacientes, publicado en 2018.

La patología del TPLB es causa frecuente de dolor e incapacidad funcional. Si bien los resultados de la tenotomía son satisfactorios, sobre todo como gesto asociado en cirugías más complejas como, por ejemplo, reparaciones del manguito rotador, no están exenta de complicaciones que han obligado a buscar otras alternativas en determinados grupos poblacionales como, por ejemplo, atletas con altos requerimientos funcionales.

Por dicho motivo, cada vez se realizan más tenodesis del TPLB, por lo que es preciso conocer las complicaciones que puedan surgir, y los factores que pudieran predisponer a su aparición.

 

MÉTODOS - RESULTADOS

Los autores realizan un estudio de cohortes retrospectivas de pacientes a los que se les realizó una tenodesis del TPLB desde 2006 a 2014.

Se incluyeron 1526 pacientes para el análisis de datos. Además de las variables demográficas básicas, registraron si la tenodesis se realizó de forma aislada o asociada a algún otro procedimiento quirúrgico. Se dividió la muestra en dos grupos según la indicación de la cirugía: dolor anterior de hombro persistente tras tratamiento conservador o lesión estructural que afecte al TPLB (luxación o subluxación por lesión de la polea, rotura parcial, etc).

Los resultados se analizan según la localización de la tenodesis (en la corredera o fuera de ella) y la técnica quirúrgica empleada; y se expresan como mejoría del dolor anterior, aparición de nuevo dolor anterior y complicaciones.

El 70’8% de la muestra fueron varones, con una edad media de 53.7 años (rango 18-91). En el 99.6% la tenodesis se asoció a otro gesto quirúrgico, el más frecuente una reparación del manguito rotador (62’4%).

El 34’7% de las tenodesis se realizaron en la corredera bicipital, bien en el margen articular o bien suprapectoral; mientras que el 65’26% se realizaron fuera de la corredera. El método de fijación favorito fue el tornillo de tenodesis (38’1% de los casos), seguido de la tenodesis “blanda”, fijada a partes blandas a través de suturas simples (23’1%), y de los anclajes de sutura (21’9%). Los dispositivos de fijación cortical, en diferentes localizaciones (unicortical o bicortical) se emplearon en el 16’3%.

El porcentaje de persistencia de dolor anterior tras la tenodesis fue del 11’4%. Cuando no había dolor preoperatoriamente, el 4’8% desarrollaba dolor tras la intervención. No se identificó ningún factor que predispusiera a la persistencia de dolor anterior. La tenodesis fijada a partes blanda sí se relacionó con la aparición de nuevo dolor postoperatorio (11’9%, vs 2’6% cuando se empleaba un implante para la tenodesis, p= 0’001).

El 2’1% desarrolló cramping, el 4’59% deformidad tipo Popeye, el 4’98% debilidad subjetiva y 0’92% requirió revisión quirúrgica. Ni el tipo de fijación ni la localización de la tenodesis se relacionaron con la aparición de cramping ni con la deformidad. La pérdida de fuerza se relacionó con mayor frecuencia con las tenodesis blandas (8’5% vs 3’92% cuando se empleaban implantes, p=0.001), mientras que la revisión quirúrgica, aun siendo muy infrecuente, se observó más a menudo en el grupo en el que se usaron implantes (1’19% vs 0%, p= 0’03) y en el que la tenodesis se localizó en la corredera (1’51% vs 0’6%, p=0’001). Se contabilizaron 18 lesiones nerviosas postoperatorias (1’1%) que fueron más frecuentes en el grupo de tenodesis fuera de la corredera (1’7% vs 0’19%).

 

COMENTARIO

Se trata de un interesante artículo acerca de las complicaciones de una técnica, la tenodesis del TPLB, que se realiza cada vez con más frecuencia, en una amplísima serie de pacientes.

Lo primero a destacar es la elevada edad media de los pacientes a los que se realiza, lo cual puede tener dos lecturas. En primer lugar, se amplían las indicaciones de esta técnica entre los artroscopistas, de tal manera que se deja de indicar en exclusiva a pacientes jóvenes con altas demandas funcionales y se integran aquellos con roturas asociadas del manguito, patología fundamentalmente degenerativa y relacionada con edad avanzada. En segundo lugar, que el aumento de actividad física entre pacientes cada vez mayores haga que tengan mayores demandas funcionales, lo cual hace que los cirujanos tengan más reservas a la hora de “sacrificar” el TPLB.

A mi parecer, el hallazgo más importante del estudio es que, cuando la indicación de la cirugía fue dolor anterior de hombro resistente a tratamiento conservador, del 10% al 13% continuaron con dicho dolor independientemente de dónde se fijó el tendón y de la técnica empleada. Pensamos que este porcentaje no es despreciable ya que este síntoma, el dolor anterior, es una condición muy frecuente en el ámbito clínico y potencialmente invalidante. Sin embargo, no es lo suficientemente alto como para no recomendar realizar esta técnica. Echamos de menos un análisis más pormenorizado de la persistencia de dolor anterior según los gestos quirúrgicos asociados. Probablemente la edad y la actividad física del grupo con dolor anterior en los que se realizó una reparación del manguito sea diferente que en el grupo en el que se asoció una reparación labral. Hallar diferencias en ambos grupos ayudaría a acotar un poco más las indicaciones de esta técnica.

Por otro lado, se observó que hasta en el 11’9% de los pacientes se desarrolló nuevo dolor anterior tras la cirugía cuando se empleó una tenodesis blanda. Hay que tener en cuenta que en este grupo la actuación sobre el TPLB se realizó por alteración de su integridad como consecuencia de otra lesión (inestabilidad o rotura parcial), pero no porque haya dolor anterior específicamente. Pensamos que esta indicación (tenodesis por alteración estructural sin dolor anterior) es muy dudosa, independientemente de la técnica quirúrgica aplicada. Parece más lógico solucionar el problema que causa la alteración estructural cuando sea posible que tenodesar el TPLB.

El porcentaje de complicaciones referido puede considerarse bajo. La deformidad y sensación subjetiva de falta de fuerza están en torno al 5%. Ya se ha comunicado previamente en la literatura que con la tenodesis estos eventos son menos frecuentes que con la alternativa al manejo de las lesiones del TPLB, la tenotomía2. No causa sorpresa el hecho de que la tenodesis blanda produjera pérdida de fuerza con mayor frecuencia que cuando se usan implantes, siendo esta pérdida de fuerza bien tolerada, ya que ningún caso de tenodesis blanda requirió reintervención.

La localización de la tenodesis sólo influyó en la aparición de lesiones nerviosas postoperatorias, que fueron en todos los casos neuroapraxias resueltas espontáneamente, y que aparecieron en el grupo en el que la tenodesis se localizó fuera de la corredera. Esta complicación, potencialmente devastadora si la lesión nerviosa es mayor, es lo suficientemente importante como para ser muy cauto a la hora de realizar la tenodesis subpectoral. Por desgracia, sigue sin quedar claro qué grupos se podrían beneficiar más de esta técnica.

Las tan temidas fracturas humerales no aparecieron en ningún caso relacionadas con la tenodesis. La mejora de las técnicas quirúrgicas y el empleo de menores diámetros de broca para los implantes contribuyen a debilitar menos la cortical humeral. Es tranquilizador saber que la frecuencia en su aparición va en descenso en comparación con los primeros reportes de complicaciones, si bien debemos seguir prevenidos y optimizar la técnica para evitar que aparezcan.

 

CONCLUSIONES

Se puede afirmar tras una serie muy grande de pacientes que la tenodesis del TPLB es una técnica segura. Debemos prevenir a nuestros pacientes que el dolor anterior puede no desaparecer, aunque no hasta el punto de que sea probable la reintervención. Hay que analizar con mucho detenimiento la necesidad de realizar una tenodesis cuando no hay dolor anterior de hombro. Si optamos por insertar el tendón fuera de la corredera, tendremos que tener especial cuidado en no producir una lesión nerviosa.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. McCrum CL, Alluri RK, Batech M, Mirzayan R. Complications of biceps tenodesis based on location, fixation, and indication: a review of 1526 shoulders. J Shoulder Elbow Surg. 2019 Mar;28(3):461-469. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jse.2018.09.005
  2. Shang X, Chen J, Chen S. A meta-analysis comparing tenotomy and tenodesis for treating rotator cuff tears combined with long head of the biceps tendon lesions. PLoS One. 2017 Oct 9;12(10):e0185788.