Comentario a “Reanclaje artroscópico del ligamento talofibular anterior, técnica all-inside. Nuestra experiencia”

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Región anatómica
Reanclaje

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Comentario a Reanclaje artroscópico del ligamento talofibular anterior, técnica all-inside. Nuestra experiencia
Comment to Series of lateral collateral ankle ligament all-inside arthroscopic repair

Dr. Jesús Vilá y Rico
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
Departamento de Cirugía. Universidad Complutense de Madrid. Madrid

Artículo publicado en REACA
Vol. 25. Fasc. 3. Núm. 64. Noviembre 2018

He tenido la oportunidad de revisar el trabajo presentado por el grupo de FREMAP Barcelona acerca del tratamiento de la inestabilidad crónica de tobillo mediante reparación directa artroscópica del ligamento talofibular anterior (LTFA) con la técnica all-inside(1). Es un trabajo meticuloso y metodológicamente correcto, prospectivo que analiza los resultados de 34 pacientes intervenidos desde abril de 2014 hasta julio de 2016, con un seguimiento medio de 15,9 meses (rango: 5,8-29,3).

Con frecuencia la inestabilidad de tobillo coexiste con otras lesiones asociadas, en 9 pacientes se les realizó algún otro procedimiento durante la cirugía: 4 técnicas de estimulación medular en lesiones osteocondrales que consistieron en desbridamientos artroscópicos, 4 desbridamientos de impingement anterolateral y 1 tratamiento simultáneo de lesión de la sindesmosis.

Solo existió una complicación, una lesión del nervio peroneo superficial que requirió cirugía. Esta lesión neurológica es la complicación más frecuente en la cirugía artroscópica del compartimento anterior del tobillo junto con las lesiones iatrogénicas condrales.

Los resultados se evaluaron siguiendo la escala de la AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) de retropié, pasando de 50,6 a 81,7 (p = 0,036), la escala visual analógica (EVA) de 8,7 a 3 (p < 0,001) y el test de Karlsson, qué pasó de 28,5 a 69,5, sin significación estadística. La satisfacción general fue buena y los resultados fueron buenos o excelentes en un 80% de los pacientes. Cuando valoramos los resultados clínico-funcionales en el tratamiento de la inestabilidad, quizás el parámetro más importante sea el índice de reintervenciones y de satisfacción del paciente.

Desde mi punto de vista, las fortalezas del trabajo están en ser prospectivo, que todos los pacientes hayan sido intervenidos por los mismos cirujanos, el estricto protocolo pre y postoperatorio y el tamaño muestral. Entre las debilidades, cabría destacar los 9 pacientes sobre los que se realizó algún otro procedimiento asociado.

Comentario personal

Es importante tener en cuenta que aproximadamente el 75-80% de las inestabilidades anterolaterales de tobillo se deben a la rotura del LTFA, estando implicado en el resto de casos el Ligamento Calcáneo Fibular (LCF).

Portada Revista REACALa técnica de reparación directa artroscópica del LTFA  all-inside es un técnica que ofrece excelentes resultados en aquellos casos en los que exista un buen remanente tisular -aproximadamente el 75% de todas las roturas del LTFA- y en los que exista una rotura aislada del LTFA.  Esta técnica debe ser de primera elección.

Es importante ser sistemático en la cirugía artroscópica de tobillo, en la realización de los portales y evitar la lesión de la rama intermedia cutánea dorsal del nervio peroneo superficial. Existen distintas modificaciones a la técnica descrita inicialmente, pero es fundamental contar con un buen resto del ligamento para que el anclaje sea eficaz. La cirugía se ha simplificado considerablemente con los sistemas de paso directo y anclajes sin nudos (knotless) de los que disponen distintas casas comerciales. Lo primero es realizar el paso del resto ligamentario con una sutura de alta resistencia y posteriormente reanclarlo en su inserción anatómica (“footprint”), para ello la referencia que debemos tomar es la inserción fibular del ligamento Tibio Fibular Anteroinferior Distal o fascículo anterior de la sindesmosis.

Es fundamental realizar un correcto postoperatorio, y en este sentido, la tendencia actual es a permitir una carga precoz protegida con una ortesis las 2 semanas y comenzar a las 3-4 semanas ejercicios de movilidad activa.

 

Bibliografía:

1 Catalán Amigo S, Orduña Moncusí M, García Medina JR. Reanclaje artroscópico del ligamento talofibular anterior, técnica all-inside. Nuestra experiencia. Rev Esp Artrosc Cir Articul. 2018;25(3):219-26. doi: 10.24129/j.reaca.25364.fs1711058

http://fondoscience.com/reaca/vol25-fasc3-num64/fs1711058-reanclaje-artroscopico-ligamento-talofibular