Tratamiento artroscópico de la rizartrosis avanzada con implante "Artelón"

INTRODUCCIÓN

La rizartrosis, artrosis de la articulación trapeciometacarpiana, es considerada como la patología degenerativa más inhabilitante en las articulaciones de la mano y muñeca.

El tratamiento de la rizartrosis continua siendo desconcertante, puesto que a pesar de la multitud de opciones terapéuticas descritas, tanto conservadoras como quirúrgicas^(1-7), no existe una sistematica en el esquema de trabajo ni en los resultados.

El estadiaje radiológico, (Tabla 1) frecuentemente no se correlaciona con la clínica manifestada por el paciente⁽⁸⁾, lo que también complica la toma de decisiones.

Es el caso de los estadios iniciales, frecuentemente observados en mujeres activas de mediana edad, el paciente presenta una importante limitación de la actividad debido al intenso dolor, pero las imágenes radiológicas no muestran signos degenerativos importantes. En estos casos, el tratamiento tiende a ser más conservador; con aines, inmovilización e inyecciones de corticoides.

Este tipo de tratamiento, no solo no soluciona el dolor ni la limitación del paciente, sino que además podría empeorar la evolución de la artrosis, dado el conocido efecto de los corticoides sobre el cartílago.

La rizartrosis avanzada e incapacitante, cuando se correlaciona con la radiología, se ha tratado tradicionalmente de forma quirúrgica, con algún tipo de artroplastia de resección o interposición, osteotomía, artrodesis o prótesis total. Técnicas que aunque proporcionan un resultado satisfactorio en general, son muy agresivas y de no retorno.

En 1996, J. Menon⁽⁹⁾ describió la técnica artroscópica para el tratamiento de la rizartrosis en sus estadios iniciales; I y II de Eaton. El resto de estadios, necesitaban de alguna técnica abierta para su corrección.

En este articulo se describe una nueva técnica, que permite el tratamiento de los estadios I, II, III y en ocasiones el estadío IV de Eaton, mediante la interposición de un espaciador sintético de forma mínimamente invasiva y asistida por artroscopia.

De esta forma se conseguiría homogeneizar y sistematizar el tratamiento de esta patología con una técnica poco agresiva, consiguiendo unos mejores resultados sin limitar posibles y futuras cirugías de rescate.

MATERIAL Y METODO

El procedimiento quirúrgico de aproximadamente 45 minutos de duración, se realiza bajo anestesia regional, sedación e isquemia.

Se precisa de una torre de tracción similar a la utilizada para realizar la artroscopia de muñeca, pero en este caso la tracción se aplica únicamente sobre el primer dedo.

La tracción que se aplicará al dedo para la apertura de la articulación trapeciometacarpiana debe ser de unos 2-3 Kg, y no debe efectuarse hasta el momento previo al acceso a la articulación. Se evitará por tanto aplicar tracción durante los preparativos de la cirugía y una vez que se haya ampliado el espacio articular mediante el fresado del Trapecio.

Los portales artroscópicos se describen como 1-R (Radial) y 1-U (Cubital), con una longitud aproximada de 2 mm. Debe incidirse únicamente la piel y realizar una disección roma hasta la articulación para evitar lesionar alguna rama sensitiva del nervio radial.

Se utiliza una óptica de 1.8 mm y 30º de angulación. El instrumental, de 2.0 mm, consiste fundamentalmente en un palpador, sinoviotomo y VAPR (Figuras 1-3).

El implante utilizado como espaciador en los estadios mas avanzados es el "Artelon" (Small Bone Innovations, Inc)⁽¹⁰⁾.

El Artelon es un biomaterial formado por policaprolactona y poliuretanurea, pesa 0,3 gramos y se degrada por hidrólisis en aproximadamente 6 años. Se fabrica en tres diferentes variantes, dos de ellas poseen un par de "alerones" para posibilitar su anclaje al Metacarpiano y al Trapecio mediante anclajes óseos y de esta manera reducir la subluxación crónica de la articulación trapeciometacarpiana que acompaña en ocasiones a la rizartrosis.

La tercera variante del Artelon se fabrica sin los alerones para facilitar su inserción artroscópica en los pacientes que a pesar de la artrosis, mantienen congruencia articular (Figura 4).

ANATOMIA QUIRURGICA

Es importante conocer la anatomía quirúrgica de la articulación trapeciometacarpiana y comprender la circunstancia que origina la artrosis y la inestabilidad para actuar directamente sobre este mecanismo.

La articulación trapeciometacarpiana presenta un diseño anatómico exclusivo y muy poco constreñida, que le permite un amplio rango de movimiento en los tres planos y una transmisión de carga elevada sobre su eje.

Los tres planos sobre los que se mueve la articulación son la abducción-addución, flexo-extensión y rotación axial.

Al ser una articulación tan poco constreñida, la estabilidad la confieren los ligamentos trapeciometacarpianos. Existen un total de 16 ligamentos que funcionan como bandas de tensión y estabilizadores articulares evitando la inestabilidad o luxación durante el acto de prensa⁽¹¹⁾.

Es precisamente el debilitamiento de estos ligamentos, en especial del Ligamento Colateral Dorsoradial⁽¹²⁾, la circunstancia que ha demostrado provocar una inestabilidad progresiva con la consiguiente artropatía degenerativa y subluxación de la articulación trapeciometacarpiaca^(1,8,13-16).

La técnica artroscópica, busca precisamente evitar la lesión de estos ligamentos para preservar la máxima estabilidad después del tratamiento quirúrgico⁽¹⁷⁾.

TECNICA QUIRURGICA

Previo a la cirugía, el paciente debe tener identificada y clasificada su patología según los estadios de Eaton (Tabla 1). El tratamiento definitivo ya tiene que estar decidido y consensuado con el paciente.

Se coloca al paciente en decúbito supino con anestesia regional, sedación e isquemia.

El brazo se inmoviliza sobre una mesa soporte mediante una cincha no estéril y se flexiona el codo 90º. Posteriormente y después de montar el campo quirúrgico estéril, se coloca una grúa de tracción con presa en el primer dedo.

Con una aguja intramuscular se localiza el espacio articular trapeciometacarpiano, en ocasiones no es fácil y conviene confirmarlo con radiología intraoperatoria. Se distiende la articulación inyectando de 2 a 5 ml de suero fisiológico (Figura 5).

Para ganar acceso articular, se realizan dos portales artroscópicos, el 1-R (Radial) y el 1-U (Cubital). La incisión debe ser longitudinal y únicamente sobre la piel para evitar lesionar alguna rama sensitiva del nervio radial y la disección roma, con una pinza "mosquito", hasta perforar la capsula.

La utilización del portal radial o cubital como portal inicial para la óptica es indiferente. Pero es preciso observar la articulación desde ambos portales, ya que desde el portal 1-R se visualiza mejor los ligamentos Dorso Radial Lateral, Ligamento Oblicuo posterior y el Ligamento colateral cubital. Desde el portal 1-U, se visualiza mejor los Ligamentos Oblicuo anterior y ligamento colateral cubital.

Una vez analizado el estado de los ligamentos y del cartílago debemos recalificar el estadiaje de la articulación según la "Clasificación Artroscópica de la Rizartrosis de Badia" (Tabla 2)⁽¹⁸⁾.

Los estadios I y II de Badia, se deben tratar mediante sinovectomía artroscópica y extracción de cuerpos libres (Figura 6). En los pacientes con inestabilidad o subluxación articular por laxitud ligamentosa y capsular, aplicaremos radiofrecuencia con terminal especifico de retracción sobre los ligamentos, para estabilizar la articulación, evitar la subluxación dorsal y el avance de la artrosis (Figura 7). Culp y Rekant publicaron un 90% de éxito con este tratamiento⁽¹⁹⁾.

En el estadio III de Badia, se realiza una sinovectomía con motor full-radius y extracción de cuerpos libres, muy frecuentemente presentes.

Posteriormente, y con el terminal de fresa esférica de 2.0 mm se resecan 3 mm de cartílago y hueso subcondral de la superficie del Trapecio. Es importante realizar este paso de forma meticulosa sin dejar prominencias. La superficie articular del Metacarpiano no debe fresarse (Figuras 8,9).

La idea es proporcionar un hueso sangrante para permitir la incorporación del biomaterial Artelon.

En el caso de que el paciente presente un estadio III de Badia con importante subluxación de la articulación Trapecio-metacarpiana, el tratamiento artroscópico inicial sería el mismo, pero insertaríamos el Artelon con "alerones". Estos "alerones" se fijan con anclajes óseos al Trapecio y al primer Metacarpiano y permite reducir la subluxación articular.

Para la introducción del Artelon puede ser necesario prolongar longitudinalmente hasta 3 milímetros uno de los portales. El Artelon se introduce plegado sobre una pinza "mosquito" y se despliega una vez dentro de la articulación. Con ayuda de un palpador se centra sobre el lecho fresado del Trapecio y se fija con una aguja-k a la vez que se mantiene una correcta alineación articular⁽²⁰⁾. (Figuras 10,11).

La inserción de la aguja-k debe hacerse bajo control radiológico y artroscópico, verificando que realmente la aguja estabiliza el Artelon (Figuras 12-14).

CUIDADOS POSTOPERATORIOS

Habitualmente los portales no precisan sutura.

La articulación se protege e inmoviliza con una ortesis que bloquea la movilidad del primer dedo y la muñeca. La inmovilización con una ortesis es suficiente y permite un mejor aseo, además de evitar complicaciones de tipo compresivo.

El paciente es revisado con frecuencia hasta la cuarta semana, cuando se retirará la aguja-k en un procedimiento ambulatorio.

Posteriormente, el paciente realizará tratamiento rehabilitador durante las 2 semanas siguientes.

DISCUSIÓN

La posibilidad de tratar la rizartrosis de forma similar, independientemente del estadio, permitiría una mejor sistematización de los resultados y aumentaría la habilidad del cirujano para conseguir unos mejores resultados de forma constante.

El procedimiento descrito es adecuado como técnica inicial, puesto que al realizarse por artroscopia y ser mínimamente invasivo, presenta grandes ventajas para el paciente: reducción del dolor postoperatorio, disminución del riesgo de lesión de las ramas sensitivas del nervio radial, mayor estabilidad posquirúrgica al no lesionar los ligamentos articulares, recuperación funcional más rápida y por supuesto menor daño estético. La técnica descrita, al preservar el Trapecio, dejaría siempre la puerta abierta a otro tipo de intervención de rescate más agresivo en caso de que la evolución no fuera la deseada.

Uno de los argumentos más importantes para elegir el tratamiento artroscópico como técnica inicial, es la rápida recuperación y vuelta a las actividades deportivas y laborales, disminución del dolor y recuperación de la fuerza.

Independientemente de lo expuesto en este articulo, cada cirujano debe valorar el tipo de lesión dentro del conjunto del paciente y actuar en consenso con el paciente para buscar el mejor tratamiento para el paciente en cada caso.

Consideraríamos una restauración de la función del pulgar en el momento en el que el paciente presentase una recuperación completa de la movilidad y de la fuerza sin dolor.

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Enrique Galindo Martens
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